Lors de l’assemblée générale du 27 novembre 2009, la FSM a adopté de nouveaux statuts sollicitant sa reconnaissance d’utilité publique, dont l’instruction est en cours. Le même jour, à l’unanimité, nous avons adopté une nouvelle appellation pour nos structures fédératives, les « Conseils Nationaux Professionnels ». Depuis, ...
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Discours du Président de la FSM le Pr Olivier Goëau-Brissonnière
Madame la ministre, mesdames et messieurs les présidents, mesdames et messieurs les directeurs, chers collègues, chers amis,
Je voudrais tout d’abord remercier la ministre pour son accueil, son écoute, et l’accompagnement des professionnels dans la réalisation du projet que porte la FSM depuis bientôt deux ans avec un seul objectif : la qualité des soins.
Avec une nouvelle vision de l’organisation des médecins spécialistes, et grâce à l’implication de tous, nous avons réussi à structurer autour d’une charte commune les différentes spécialités d’exercice en structures fédératives dotées d’une gouvernance paritaire qui respecte les modes d’exercice, et prend en compte les différents organismes de la spécialité. Même si cette structuration n’est pas achevée dans certaines disciplines, elle est en cours dans toutes nos spécialités. Fin 2009, nous avons également à l’unanimité décidé d’adopter l’appellation de « Conseils Nationaux Professionnels » pour ces structures fédératives, et nous devrions cet après-midi adopter le texte définissant ces conseils. Cette démarche s’accompagne de la montée en puissance de la FSM que, j’ai cru comprendre, madame la ministre, vous approuvez.
Mais quelle est la valeur ajoutée de la FSM pour les professionnels et pour nos concitoyens ? Avant tout sa transversalité et sa subsidiarité, au service de la qualité des soins.
La subsidiarité de la FSM veut dire qu’elle ne se substitue jamais à ses membres dans leur rôle spécifique, mais qu’elle intervient comme structure horizontale dont le « nous » n’est pas la somme des « je », mais prend en compte la réflexion des uns et des autres pour aboutir à des positions communes.
La transversalité permet de mieux structurer la réflexion des différents spécialistes. De construire un dialogue avec les autres professionnels de santé – nous avons plusieurs projets en cours – et avec les autres intervenants du monde de la santé pour fabriquer des biens de santé nouveaux, avec une logique privilégiant l’innovation et la confrontation scientifique au bénéfice du patient.
La FSM permet ainsi de concrétiser l’émergence d’un réseau de la connaissance à la disposition de tous. C’est cela que commande l’éthique médicale au XXIème siècle.
Nous avons certes fait un grand pas dans la démarche entreprise, mais il reste beaucoup à faire. Sans dresser un catalogue à la Prévert, nous nous sommes d’ores et déjà fixés un carnet de route chargé pour les mois à venir. Nous devons accompagner la mise en place du développement professionnel continu, comme l’ont déjà fait nos amis canadiens que je remercie encore d’être venus nous exposer leurs résultats. Notre texte sur les conseils nationaux le prévoit.
Nous avons également pour objectif de recenser un « vivier d’experts » au sein de chacun de nos conseils. Ceci suppose une politique claire de la gestion des conflits d’intérêt, sujet auquel nous réfléchissons tous ensemble, avec la création d’un comité dédié dans la FSM.
La mise en place de registres d’envergure nationale sur des sujets transversaux nous est également apparue importante, et nous sommes sur le point d’en lancer un. Ces registres parfois demandés par nos tutelles s’inscrivent naturellement dans l’esprit du DPC, élément fondamental de l’implication des professionnels dans l’organisation des soins.
La réflexion sur des protocoles de coopération inter-spécialités et entre professionnels de santé et l’aide à la mise en œuvre de ces protocoles est aussi un de nos objectifs. Ceci m’amène d’ailleurs à redire combien nous souhaitons voir nos collègues spécialistes de médecine générale nous rejoindre avec toutes leurs spécificités, avec un seul but : travailler mieux.
La FSM a donc pour objectifs d’être au service de tous pour l’amélioration de la qualité des soins. Dans cet objectif elle est l’organe fédérateur des différents conseils nationaux, qui ont pour aspiration de devenir « la porte d’entrée » vers les différentes spécialités d’exercice.
Cet objectif de qualité ne se conçoit bien sûr pas sans un dialogue constant, et des travaux en commun avec les autres acteurs, en particulier institutionnels, au premier plan desquels le ministère de la santé, la HAS, et les autres agences. Là encore, la transversalité doit permettre des avancées sensibles, et tous mes mandants en sont persuadés.
Madame la ministre, encore une fois mille mercis pour cet accueil dans vos salons, pour l’aide que vous avez apporté à la réalisation de nos projets, et pour vos encouragements réitérés.
Discours de Madame Roselyne BACHELOT-NARQUIN,
prononcé lors de la JOURNÉE de PRINTEMPS de la FÉDÉRATION des SPÉCIALITÉS MÉDICALES
« Conseils nationaux professionnels, FSM et DPC : un nouveau paradigme »
(Fédération des Spécialités Médicales – Développement Professionnel Continu)
Sous réserve du prononcé
Monsieur le président de la fédération des spécialités médicales (FMS), cher Olivier Goeau-Brissonnière, Monsieur le président du collège de la Haute autorité de santé (HAS), cher Laurent Degos, Mesdames, messieurs,
Je me réjouis de participer à cette Journée de printemps de la Fédération des Spécialités Médicales (FMS), et je veux vous remercier, Monsieur le président, cher Olivier Goeau-Brissonnière, de m’y avoir conviée.
Le thème que vous avez retenu atteste bien l’importance de cette réunion dans le processus de mise en œuvre du développement professionnel continu (DPC), dans laquelle votre fédération prend toute sa part. Le développement professionnel continu répond à un objectif clair : améliorer, grâce à une implication forte des professionnels de santé, la qualité des soins proposés à nos concitoyens.
Je sais que vous êtes attaché à cet objectif.
Le développement professionnel continu entend remédier à l’éclatement de la gestion de la formation médicale continue et de l’évaluation des pratiques professionnelles qui est devenu source de complexité pour les professionnels de santé et pour les organismes de formation.
Il repose sur les nombreuses initiatives que vous avez prises depuis plusieurs années, que ce soit sous la forme de formations médicales continues, d’évaluation des pratiques professionnelles ou de programmes qualité.
Ce sont précisément ces initiatives qui ont inspiré les décrets qui viennent d’être finalisés.
Pourtant, si un nombre croissant de médecins se sont d’ores et déjà inscrits dans l’une de ces démarches – et vous en faites partie –, ce n’est pas encore le cas de tous.
Or, ces démarches constituent un besoin impératif, à la hauteur de vos responsabilités et de la confiance que la population vous témoigne.
Tout d’abord, je rappelle que la formation est une obligation déontologique et la loi rappelle cette obligation. Ensuite, cette exigence répond à une mutation profonde des conditions de votre exercice professionnel. Nous avons définitivement changé d’époque ; il nous faut aussi changer de paradigme.
Nous assistons, vous assistez, à une prodigieuse accélération de la production de connaissances médicales, soutenue par les nouvelles technologies. Vous faites face à des situations de plus en plus complexes.
De telles mutations structurelles suscitent des attentes.
Ces attentes, ce sont d’abord celles des patients, qui souhaitent que les pouvoirs publics leur garantissent l’engagement de tous les médecins dans une démarche régulière d’acquisition de connaissance et d’analyse de leurs pratiques. Il est impératif d’y répondre.
Ces attentes, ce sont aussi celles des médecins, les vôtres. Vous avez besoin de nouveaux outils pour maintenir votre niveau de compétence. Vous souhaitez évoluer vers de nouveaux modes d’exercice, plus collectifs, afin de confronter vos points de vue, d’échanger sur votre pratique et de partager les difficultés.
* En quoi va consister l’obligation des médecins ?
Les médecins devront participer à un programme annuel ou pluriannuel de développement professionnel continu.
Quels sont les principes sur lesquels repose le développement professionnel continu ?
En premier lieu, les programmes de DPC regrouperont en une seule démarche l’acquisition des connaissances et l’analyse des pratiques. Nous cherchons à simplifier la vie des médecins. Ces programmes se substitueront aux multiples actions de formation médicale continue et d’évaluation des pratiques professionnelles auxquelles ils devaient s’inscrire jusqu’à présent.
Les organismes de développement professionnel continu retenus à l’issue de l’appel d’offre seront financés pour accompagner un nombre défini de médecins.
Ce financement a vocation à être reconduit sans avoir à répondre à un nouvel appel d’offre d’une année sur l’autre. Il pourra, bien sûr, être ajusté en fonction du nombre de médecins effectivement accompagnés. Grâce à ce financement, les organismes de développement professionnel continu pourront inscrire leur action dans la durée. Ainsi, ils élaboreront et proposeront aux médecins des programmes adaptés à leurs attentes et à leurs réalités. Pour eux aussi, il s’agit d’une simplification.
En deuxième lieu, j’ai souhaité que le développement professionnel continu soit conçu et mis en œuvre par les professionnels de santé eux-mêmes à travers la FSM et les organismes de DPC, qui sont les mieux placés pour le faire. C’est pour moi une nécessité absolue.
L’architecture générale du dispositif vous a déjà été présentée. Je n’y reviendrai donc pas. Je veux cependant rappeler que ce sont bien les médecins qui seront chargés de :
Dans ce domaine, la fédération des spécialités médicales jouera un rôle crucial, par ses travaux et à travers la commission scientifique indépendante. J’y reviendrai.
En troisième lieu, j’ai souhaité que le développement professionnel continu s’inscrive dans la continuité des actions que vous avez initiées.
Ainsi, il se fonde sur les initiatives fructueuses que vous avez prises sous la forme, par exemple, de réunions de concertation pluridisciplinaires en cancérologie ou de formations interactives associées à des actions d’analyse de pratique. Toutes ces démarches composeront les méthodes de développement professionnel continu qui seront valorisées par la Haute autorité de santé (HAS), en concertation avec vous.
En quatrième lieu, j’ai souhaité que cette démarche puisse être mieux partagée, entre les médecins hospitaliers, les médecins libéraux et les médecins salariés, mais aussi entre les différentes spécialités et avec les autres professionnels de santé libéraux. L’existence d’un seul organisme gestionnaire et d’un seul conseil national de développement professionnel continu rendra cette démarche plus facile. Les présidents de commissions médicales d’établissement et les URPS auront un rôle important dans ce sens.
D’ores et déjà, je sais que les directions des établissements de santé et les employeurs auront à cœur de faciliter la concrétisation de ces attentes et auxquelles j’entends apporter des solutions tangibles.
Enfin, nous sommes tous d’accord : Ceux qui décident des financements ne peuvent pas en être destinataires. Néanmoins, les médecins doivent être largement impliqués dans la gouvernance du DPC. J’ai donc du concilier ces deux principes sous la forme du dispositif qui vous a été présenté. Les décisions de financement seront prises par l’Etat et l’Assurance maladie. Pour autant, les médecins y seront largement associés. L’organisme de gestion travaillera sur la base de leurs orientations, de leurs avis et de leurs cahiers des charges. De plus, l’organisme de gestion leur rendra compte de ses décisions. *
Vous l’avez compris, les programmes de développement professionnel continu doivent être innovants, structurants et portés tous les professionnels de santé.
Pour relever ce défi, je compte sur la fédération des spécialités médicales qui doit être un artisan efficace et investi de l’amélioration de la qualité des soins.
Car, je le disais il y a quelques instants, c’est bien la fédération des spécialités médicales qui, à travers la commission scientifique indépendante dont elle désignera les membres, identifiera les orientations nationales de développement professionnel continu, préparera les cahiers des charges des appels d’offre et évaluera les organismes de développement professionnel continu.
C’est aussi elle qui élaborera des supports pour les médecins, adaptés à leur pratique, et des outils pour faciliter l’appropriation des données de la science.
A cet égard, je salue le remarquable travail entrepris, malgré les difficultés, pour fédérer les différentes sociétés savantes et organisations professionnelles dans chaque spécialité. C’est ainsi seulement que les médecins se doteront d’une véritable autorité scientifique.
A toutes celles et tous ceux qui ont contribué à cette évolution significative, je veux adresser ici mes plus vifs remerciements, à commencer par vous, cher Olivier Goeau-Brissonnière, dont la force de conviction et les talents de diplomatie sont appréciés et reconnus de tous.
Dans les prochains mois et les prochaines années, la fédération des spécialités médicales va s’enraciner dans le paysage médical de notre pays.
Ce travail devra être mené en partenariat avec la Haute autorité de santé (HAS).
Je n’oublie pas, en effet, que vous avez, cher Laurent Degos, soutenu l’idée de ces collèges de spécialités. Je sais que vous saurez poursuivre vos efforts dans ce sens au profit des médecins et de leurs patients.
Dans ce cadre, je souhaite que les conventions de partenariat entre la Haute autorité de santé et la fédération des spécialités puissent être consolidées.
Plusieurs pistes méritent une attention particulière :
Ce travail doit reposer sur des procédures qui rendent irréprochables vos productions et incontestable votre expertise.
Il s’agit notamment de préciser les règles de gestion des conflits d’intérêt, de validation des recommandations ou d’organisation des débats scientifiques entre les différents conseils nationaux.
En effet, l’un des intérêts principaux de la fédération des spécialités médicales est, de mon point de vue, de pouvoir organiser un débat scientifique lorsque plusieurs spécialités sont concernées.
Sans se substituer aux conseils nationaux, la fédération des spécialités médicales fédère les énergies, organise le travail transversal et participe à la qualité des productions. Son travail et celui de ces conseils a vocation à s’étendre, à long terme, à d’autres champs d’expertise liés à l’activité médicale.
Vous pourrez ainsi élaborer des protocoles de coopération interdisciplinaires qui pourront être pris comme référence pour les professionnels de santé sur le terrain.
Ce travail requiert des ressources et je souhaite que mon ministère vous apporte tout son soutien. Ce soutien pourra se matérialiser sous la forme d’une convention que nous pourrons conclure très rapidement afin de doter votre association d’un budget de 1,5 million d’euros dans le cadre de sa reconnaissance d’utilité publique.
Dans le contexte budgétaire actuel, c’est un geste fort qui vise à reconnaître la valeur du travail que vous avez engagé. C’est, aussi, la garantie d’un soutien durable.
Pour conclure, sachez que je continuerai à suivre avec beaucoup d’attention vos réflexions et vous accueillerai avec plaisir, dans un an, pour un premier bilan qui, je n’en doute pas, sera très positif.
Je vous remercie.
Présentation Power Point de la Journée de Printemps
De la FMC cognitive au Développement Professionnel Continu
Dr Jean-François Thébaut
Je suis très fier et impressionné d’avoir l’honneur devant une telle assemblée composée d’universitaires tels que les présidents Olivier Goëau-Brissonnière et Laurent Degos, d’essayer de décrypter le sens de l’évolution sémantique : du passage de la notion de « FMC cognitive » à celle de « développement Professionnel Continu » ?
Cette évolution est lourde de sous entendus et, à l’évidence, elle s’inscrit au cœur de l’actualité : Il y a quelques jours un certain nombre d’entre vous était présents ici même pour la présentation des quatre avant-projets de décrets qui doivent organiser le nouveau dispositif du DPC
Ce glissement sémantique ne relève pas d’une lubie de cabinet ministériel en mal de réforme. Le dispositif global de « FMC » a évolué depuis une vingtaine d’années, en même temps que se sont déployés les processus d’amélioration de la qualité des soins et que le concept de même « qualité des soins » a changé lui aussi, en intégrant une dimension économique
Nous avons assisté, et nous avons participé, à une véritable révolution copernicienne qui s’articule en trois phases, que je vais essayer de vous présenter .
Avec l’avènement, finalement assez récent, de l’Evidence Based Médecine nous nous sommes mis à considérer que les acquis issus de la théorie des sciences cognitives étaient une certitude, voire qu’ils étaient la seule certitude. Nous avons fondé sur eux tous nos espoirs en matière de progrès médicaux, au point d’en faire des arguments d’autorité qui ne souffraient aucune contestation. L’étymologie même du mot théorie : du grec θεος οραος: « je vois le divin » en dit long. De véritables gardiens du temple daignaient soulever le voile pour révéler la vérité à travers un langage dont on peut se demander si la technicité n’avait pour but que d’en restreindre la compréhension à un cercle étroit d’initiés.
La connaissance scientifique pure suffit-elle à favoriser l’émergence de réels progrès médicaux ? Je commencerai par examiner les arguments en faveur de cette thèse puis nous verrons ceux qui, au contraire s’y opposent. Les critiques qui ont été faites émanent des patients, des financeurs… et de l’ensemble de la société. Il ne suffit pas de rechercher à améliorer la qualité des soins, encore faut-il être en mesure de fournir des preuves de cette amélioration et/ou des efforts qu’ont entrepris les praticiens dans ce but.
A quoi servirait un médecin très savant si sa pratique n’était pas en conformité avec sa compétence théorique. Et surtout, dans quelle mesure peut-il exister, dans certains cas un écart entre la recherche de connaissances scientifiques les plus pointues et la recherche de pratiques médicales les plus appropriées et les plus efficaces en pratique? Ecart que les anglo-saxons soulignent lorsqu’ils distinguent l’efficacy des essais cliniques et l’effectiveness de la vraie vie.
Comment concilier la réflexion fondée sur la θεορια et celle fondée sur la πραχις, ( littéralement le travail) sachant qu’elles sont toutes les deux des vecteurs indispensables du progrès médical ? C’est dans cet objectif qu’est né le concept de l’Evaluation des Pratiques.
Après plusieurs années de cohabitation inaboutie, du fait d’un pilotage bicéphale entre les CNFMC et l’HAS. Il est apparue évident que l’une ne pouvait pas se développer sans l’autre. La fusion de ces deux dispositifs parallèles devenait naturelle.
Le DPC était né ; à nous de nous l’approprier : ce sera ma synthèse et donc une conclusion, sans doute provisoire
THESE : Oui, l’amélioration des connaissances scientifiques des médecins, via la FMC, favorise l’émergence de réels progrès médicaux !
A regarder l’histoire récente de notre pratique de médecins, s’interroger sur l’impact de l’amélioration de la connaissance des médecins sur leurs pratiques pourrait relever de la provocation, en particulier pour notre génération.
Sans revenir sur la description du contenu de notre formation initiale, rappelez-vous les débuts de notre exercice pour les plus anciens d’entre nous, qui n’avaient, comme seuls traitements efficaces à l’époque que les digitaliques, les diurétiques, les anti-hypertenseurs centraux quelques antibiotiques et les corticoïdes. La cyclosporine n’existait pas. Le succès d’une greffe était réduit au rang de loterie
L’échographie était balbutiante en mode TM pour les quelques pionniers qui « guettaient la mitrale », le doppler n’existait pas, la radiologie interventionnelle était acrobatique.
Seules la chirurgie avaient réellement acquis ses lettres de noblesses, mais les anesthésistes avaient du mal à suivre les ambitions techniques des chirurgiens et de nombreux patients mourraient guéris de choc dit anesthésique!
Notre FMC nous a pratiquement tout appris, tant en pratique ambulatoire qu’en pratique hospitalière . Les équipes de formateurs libéraux et universitaires ont été particulièrement efficaces. Ils ont permis de former des dizaines milliers de médecins sur le terrain.
C’était notre FMC avec seulement trois grands vecteurs : les réunions, staff ou soirées, les congrès et la presse médicale !
Concernant la thérapeutique, nous avons vécu la révolution de l’EBM avec la mise sur le marché des molécules innovantes et efficaces. Les grandes études ont bouleversé nos modes de raisonnement et d’enseignement et elles nous ont également apporté la preuve de leur efficacité.
Nous sommes passés, en deux décennies à peine, du compagnonnage à la médecine fondée sur des preuves. De l’artisanat d’art…à l’industrialisation des protocoles.
Bien sûr, on peut déplorer, comme nous l’aborderons ensuite, la position dominante de l’industrie dans l’organisation de la FMC et dans la conduite des grandes études. Position qui lui était offerte par la défaillance de l’Etat et des tutelles en la matière. L’université a pourtant largement tenté de corriger la défaillance des institutions dans ce domaine, et ceci, dans tous les pays du monde.
C’est à partir de cette époque que les exigences de FMC se sont formalisées.
Historiquement, c’est à la fin des années 70, qu’est né le mouvement « formatif » avec la création des fameuses « EPU » mixtes hospitalo-libérales et de nombreuses associations ou amicales de médecins libéraux.. Ceci a permis de fédérer plusieurs centaines d’associations et d’instituer les premiers financements officiels.
La convention médicale des médecins libéraux de 1990 prenait, pour la première fois en compte la FMC qu’elle considérait comme un « élément essentiel de la qualité et du bon usage des soins ». Trois ans plus tard, les référentiels devenaient opposables (RMO) et en 1996 la Formation Médicale Continue devenait obligatoire seulement pour les médecins libéraux – Ordonnance Juppé oblige !
En raison de nombreux aléas politiques, qu’ils soient internes à la profession ou qu’ils se manifestent à l’échelle politique nationale, la FMC est restée lettre morte d’un point de vue institutionnel, même si, bien entendu, sur le terrain, elle a continué de vivre avec efficacité et dynamisme
Pendant ce temps loin de se stabiliser, le dispositif réglementaire s’est considérablement complexifié :
Le nouveau concept d’Evaluation des Pratiques Professionnelles est apparu en 1999. Il s’agissait d’un processus individuel, volontaire, non sanctionnant réservé aux médecins libéraux, nous y reviendrons.
En mars 2002 : la loi Kouchner « Droits des malades et qualité des soins » reprenait cette obligation et l’étendait aux autres catégories de médecins, hospitaliers et salariés ainsi qu’aux autres professions médicales hospitalières. Elle introduisait de surcroît, la possibilité d’une validation de sa FMC par une évaluation des connaissances.
De nouveaux aléas politiques n’ont pas permis que cette loi soit appliquée, avant qu’il en sorte une nouvelle : la Loi de Santé Publique en août 2004, préparée par JF Mattéi, publiée par Ph. Douste-Blazy. Il était alors clairement affiché que la FMC avait pour objectifs le « perfectionnement des connaissances et l’amélioration de la qualité des soins ».
A peine publiée, elle devait pourtant être complétée quatre jours plus tard, le 13 août, par une obligation d’Evaluation des Pratiques Professionnelles. l’EPP était inscrite, cette fois, dans la loi portant réforme sur l’Assurance Maladie.
Cette même Loi donnait naissance également à la Haute Autorité de Santé, véritable maître d’ouvrage de l’EPP, qui validait les procédures, agréait les organismes, mais n’avait pour autant aucune responsabilité financière ni opérationnelle
S’agissait-il donc d’une méfiance du législateur sur une insuffisance d’efficacité et de validité de la FMC, pour que cette nouvelle obligation soit créée, et que son organisation soit confiée intégralement à l’arbitrage d’un tiers ?
Avec l’EPP, il était fait le constat que « le savoir et les compétences » ne sont que deux des déterminants du comportement d’un professionnel. Ce constat est aujourd’hui parfaitement établi : la décision d’un médecin au terme du colloque singulier avec son patient, dépend de nombreux autres facteurs, qui induisent, en grande partie, la variabilité des pratiques trop souvent constatée .
ANTITHESE : Non, l’amélioration des connaissances scientifiques ne suffit pas pour atteindre nos objectifs en matière de progrès médicaux, l’effort doit être porté sur l’évolution des pratiques de terrain !
De la FMC à l’EPP…
La mise en œuvre de la FMC présupposait qu’il suffisait de décrire et montrer ce qu’était la bonne médecine pour que les médecins l’appliquent prioritairement.
Malheureusement, ce pré requis n’est pas toujours au rendez-vous. C’est d’ailleurs l’objet des principaux reproches qu’adressent à la FMC ses détracteurs ; reproches qui sont essentiellement de deux ordres :
- des reproches scientifiques et méthodologiques
- des reproches sur les conditions financières du déploiement de la FMC et de l’existence de conflits d’intérêts
Concernant les reproches scientifiques et méthodologiques :
on peut souligner que l’efficacité partielle et inégale de la FMC était constatée dans tous les autres pays. C’est d’ailleurs ce qui a justifié en Grande-Bretagne le passage entre le concept d’éducation médicale (CME) à celui de développement professionnel ( CPD).
En 1998 dans une série d’articles fondateurs de la FMC(1), le BMJ définissait les 7 points clé de ce qui devait constituer un processus formatif cognitif efficace. Retenons le point n° 3 : « … La FMC doit être fondée sur des processus qui font qu’un apprentissage provoque un modification de pratiques. Celles-ci doivent résulter d’un processus comportant trois dimensions : l’auto-apprentissage, le travail en petit groupe, et l’apprentissage dirigé »
En France, des arguments similaires étaient formulés dans un travail publié en 2000, par l’ANAES, qui analysait alors l’« Efficacité des méthodes de mise en œuvre des recommandations médicales ».
Pourtant, malgré les limites des études sur le sujet, l’efficacité de certaines méthodes semblaient en partie démontré :
- D’après la revue de Davis 1999[1], la FMC interactive pouvaient être jugée efficace en tout cas plus efficace que la FMC didactique[2].
- L’efficacité d’autres méthodes (audits, feedback, reminders informatisés, visites académiques etc.) a également pu être prouvée, en particulier lorsqu’elles sont combinées entre elles.
Bien entendu les limites de telles études sont méthodologiques et entièrement dépendantes des indicateurs retenus : les résultats, les procédures, les prescriptions… d’autant qu’il s’agissait de modifications de pratiques dont on connaît la difficulté d’analyse en matière de pédagogie d’adultes[c4]
Mais à côté de ces arguments « scientifiques » d’autres reproches, lourds de significations, ne peuvent êtres passés sous silence. Ces reproches tiennent surtout aux modes de financements et aux conflits d’intérêts des différents acteurs impliqués.
Sans vouloir pour autant faire de la provocation à l’encontre de nos partenaires, ni pratiquer l’auto flagellation, trois publications doivent être citées.
Commençons par la critique d’outre atlantique : Il fait l’objet d’un livre dont la virulence des propos pourrait être suspecte, si le nom de l’auteur n’interpellait notre attention : Il s’agit rien moins que Marcia Angell, ( 2) ancienne rédactrice en chef du New England Journal of Médicine.
Pour ce qui concerne la FMC, dans son ouvrage, elle met en garde solennellement, les médecins, les patients et les autorités, sur la confusion des genres qui semble exister aux US entre formation et promotion, citant des chiffres faramineux de 35 milliards de $ qui y seraient consacrés par l’industrie, soit plus que le total du poste Recherche &développement
Bien sûr, la FMC officielle s’est parallèlement organisée et encadrée notamment par l’ACCME (Accréditation Council for Continuing Medical Education) qui publie des « standards » d’accréditation.
Néanmoins, et toujours d’après Marcia Angell, les dés seraient pipés, car la moitié des membres de la dite ACCME seraient des représentants de l’industrie ou des organismes de FMC — les MECC–, elles-mêmes parfois totalement dépendantes de l’Industrie.
Une autre publication du JAMA en 2002 s’interrogeait sur l’indépendance des auteurs et rédacteurs des guidelines. Une majorité de la centaine d’experts qui avait répondu, reconnaissait avoir des liens avec l’industrie. 38% reconnaissaient être consultants réguliers et 6% actionnaires. 7% avouaient que ces relations avaient pu influencer leurs recommandations. Pourcentage qui triplait quand ils évoquaient celles de leurs collègues !
Alors en France, fait-on les mêmes constats ?
L’IGAS rapportait donc en novembre 2008 (3), les conclusions de la mission que lui avait confié le ministre d’alors, qui avait deux préoccupations principales : l’organisation juridique et le financement du dispositif FMC/EPP
Les rapporteurs identifiaient plusieurs causes de fragilité risquant d’affecter le bon fonctionnement du dispositif :
L’une des recommandations qui en en découlait logiquement fut celle de consolider les ressources existantes et mieux garantir la transparence de l’utilisation des financements de la FMC
De fait, cette dernière recommandation qui a été rapidement mise en place avec la signature, le 22 novembre 2006, du « code de bonnes pratiques » entre Christian Lajoux président du LEEM et Xavier Bertrand, le ministre de la Santé d’alors.
Ce code était particulièrement important car il tentait pour la première fois, de préciser explicitement les conditions d’organisation d’une action en partenariat avec une entreprise de santé. Il devra être consolidé !
AU TOTAL et ce sera ma synthèse
Synthèse portée, par le législateur dans l’article 49 de la Loi HPST pour lequel− Le développement professionnel continu a pour objectifs l’évaluation des pratiques professionnelles, le perfectionnement des connaissances, l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que la prise en compte des priorités de santé publique et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé.
Le dispositif proposé fait ainsi de la démarche qualité un continuum, sans clivage, où l’EPP n’est pas un changement de paradigme, mais une évolution naturelle d’une exigence de qualité, calquée sur les démarches industrielles
C’est la classique roue « Plan Do ,Check, Act ) de William Edwards Deming, docteur en sciences mathématiques, dont on dit couramment qu’il a conduit la révolution industrielle japonaise vers la qualité.
Dans ce schéma, la place de la FMC cognitive classique s’inscrit tout naturellement comme un des moyens de l’amélioration de la qualité des soins : amélioration des connaissances certes, mais aussi amélioration de la pratique en incrémentant de nouvelles stratégies thérapeutiques et de nouveaux modes de prises en charges ou d’organisation
Quant à l’évaluation, elle consiste essentiellement en une analyse de la pratique dans un processus adapté au mode d’organisation du professionnel, quelle que soit la méthode choisie : audit, groupes d’analyse et de pratiques, RMM , RC, suivi d’indicateurs, participations à des registres, observatoires ou déclaration des événements porteurs de risque.
Cette analyse doit être confrontée aux recommandations ou référentiels professionnels et peut idéalement en susciter l’adaptation.
Mais surtout ces processus doivent être intégré à la pratique quotidienne et pourquoi pas être une occasion de rémunération spécifique !
Les dirigeants anglais sont allés encore plus loin avec le fameux programme Pay for Performance, dont s’inspire la mise en place des fameux CAPI de l’AM française : la notion de contractualisation individuelle y est inscrite : pour le coup c’est un préoccupant changement de paradigme d’autant plus qu’il a eu un grand succès puisque plus de 14 000 médecins généralistes y ont souscrit.
Gageons que c’était plus pour un effet d’aubaine, la prime pouvant atteindre l’équivalent d’un treizième mois, qu’en raison d’un assentiment conceptuel implicite.
Mais gardons nous bien de jeter la FMC cognitive classique comme le bébé avec l’eau du bain. Quoi qu’en pense le législateur, certaines formes ringuardes de FMC la presse scientifique papier ou en ligne ou comme les communications magistrales scientifiques, lectures ou autre revue systématiques proposées dans les congrès nationaux ou internationaux restent des lieux d’échange et de progrès tout à fait considérables qu’il ne faudra en aucun cas sacrifier à l’aune d’une modernité conceptuelle dont la validité reste quand même à démontrer.
Je voudrais conclure en rappelant que ce qui a fait l’échec des dispositions réglementaires précédentes étaient précisément leur décalage par à l’évolution scientifique de ces sciences cognitives. En 1996 on ne parlait que de FMC, en 2002 le concept d’évaluation des connaissances était déjà dépassé, en 2004 l’EPP n’avait pas été intégrée à la FMC : Toujours un métro de retard !
Ce sera tout l’enjeu de nos Conseils Nationaux Professionnels que de décrire précisément sans exclusive, au ministre chargé de définir les orientations nationales, l’optimum de ce qui fait l’amélioration de la qualité et des pratiques de la spécialité concernée.
Références :
1) Evaluation & formation Jean-Michel Chabot: 13/10/2005: Baillière (Editions J.-B.)
2) La Vérité Sur Les Compagnies Pharmaceutiques Marcia Angell – 03/11/2005 Les Editions Le Mieux-Être
3) Formation médicale continue et évaluation des pratiques professionnelles des médecins Novembre 2008 – Pierre Louis Bras et Gilles Duhamel Rapport IGAS RM 2008 124P
Salons A, B, et C, Ministère de la Santé et des Sports, 14 avenue Duquesne, 75007 Paris
Conseils Nationaux Professionnels, FSM, et DPC : un nouveau paradigme
En présence de Roselyne Bachelot-Narquin, Ministre de la santé et des sports
9h00 Accueil des participants
9h30 Modérateurs : Yves Grillet, vice-président de la FSM, et Guy Vallet, IGAS
11h30 Modérateur : Olivier Goëau-Brissonnière
Création du Conseil National Professionnel de Gynécologie et d’Obstétrique, entitée dédiée aux Bonnes pratiques, entre le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, la Fédération des Collèges de Gynécologie Médicale, et la Société Française de Gynécologie Médicale.
Madame, Monsieur,
La Haute Autorité de Santé et le British Medical Journal organisent le premier symposium spécifiquement dédié à l’impact clinique des programmes d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, le 19 avril 2010 à l’Acropolis de Nice.
Dans le cadre de la préparation de ce symposium, un appel à communication a été lancé dès le mois de septembre.
Si dans le cadre de votre activité, vous-même et votre équipe êtes engagés dans un programme qui a permis d’améliorer la qualité de la prise en charge des patients avec un impact clinique démontré, nous vous invitons à présenter vos résultats dans le cadre de ce symposium.
Votre résumé (français et anglais) devra être adressé à la Haute Autorité de Santé avant le 1er décembre 2009 à l’adresse mail suivante : has-bmj@has-sante.fr <mailto:has-bmj@has-sante.fr>.
Vous retrouverez l’ensemble de ces informations (dont le modèle de résumé) sur le site Internet de la HAS en cliquant sur le lien suivant : http://www.has-sante.fr
Dans l’attente de vous lire, nous vous prions de croire, Madame, Monsieur, à l’assurance de notre haute considération.
Professeur Laurent DEGOS
Président de la Haute Autorité de Santé
Docteur Fiona GODLEE
Directrice de la Publication du British Medical Journal
Paris, le 5 Novembre 2009,
La Fédération des Spécialités Médicales, porteuse du Développement Professionnel Continu des praticiens médicaux, et l’Ecole Centrale Paris, leader dans l’intégration des métiers de l’ingénierie et de la santé, ont décidé d’établir un partenariat afin de développer la formation professionnelle dans les métiers de la Santé.
Ce partenariat a été signé le mardi 3 novembre 2009 à la Maison des Centraliens à Paris par le Professeur Olivier Goëau Brissonnière, Président de la FSM et Monsieur Gilles Gleyze, Directeur Général Délégué de Centrale Paris Executive Education.
Les professions médicales s’engagent résolument dans une structuration de leur développement professionnel continu (EPP et FMC) ; pour cela elles fédèrent leurs organes professionnels (sociétés savantes, collèges d’enseignants, syndicats professionnels, etc.) par spécialité et entre spécialités. Cet engagement est inscrit dans la loi HPST, concerté avec la Haute Autorité de Santé, et la Fédération des Spécialités Médicales en est le principal promoteur.
Par cette évolution, les professions médicales entrent activement dans l’économie de la connaissance ; le mouvement est renforcé par la réforme des pôles régionaux de recherche
et d’enseignement supérieur et le développement de la technologie numérique.
Dans le même temps, l’Ecole Centrale Paris, qui forme des ingénieurs Leaders, Entrepreneurs et Innovateurs, s’est fortement investie depuis plusieurs années pour promouvoir l’émergence d’un concept nouveau, celui d’« ingénierie de la santé » ; celui-ci consiste à reprendre les méthodes, les outils et les compétences de l’ingénieur qui ont fait leurs preuves dans le monde de l’industrie et de l’administration pour les adapter au monde de la santé. Pour cela, l’Ecole étudie depuis plus de 15 ans l’organisation du monde de la santé, qui est largement aussi complexe qu’une organisation industrielle ou qu’une organisation administrative.
Les formations développées au sein de Centrale Paris Executive Education1, animées dans le domaine de la santé par Michel Daigne, professeur d’ingénierie de la santé, proposent de comprendre en pratique et en théorique les enjeux à l’oeuvre dans les organisations de santé. Elles ambitionnent d’accompagner l’émergence de nouvelles formes de coopération médicale et sanitaire (fédérations de professionnels, pôles d’activité des établissements, groupements de coopération sanitaire, etc.), et ainsi de participer au développement des
méthodes modernes de management des risques, et des nouvelles technologies d’information et de communication appliquées au monde de la santé.
En signant leur partenariat, les médecins représentés par la FSM et l’Ecole Centrale Paris souhaitent lancer ensemble plusieurs chantiers :
A propos de l’Ecole Centrale Paris
L’Ecole Centrale Paris, fondée en 1829, forme depuis sa création des ingénieurs généralistes de haut niveau, c’est-à-dire des dirigeants d’entreprise, des cadres supérieurs, des managers ou des experts de culture technique. La qualité et l’engagement de ses 2000 élèves (1300 élèves ingénieurs, 250 docteurs, 250 Masters Spécialisés et 200 Masters Recherche), 224 enseignants permanents et 1040 vacataires, et son réseau Centralien international, constituent pour l’Ecole des atouts essentiels, alliés au très haut niveau
d’exigence de son projet de formation et à l’excellence de sa recherche.
Paris Faculté de Médecine, rue de l’École de Médecine 75006.